Orthopédie-Orthésie et Posturologie à Saint-Martin-de-Crau
 

Rémi Balazard, Orthopédie-Orthésie-Podologie et Posturologie à Saint-Martin-de-Crau

Le remboursement des soins : comment ça marche ?

06 Juin 2022 Rémi Balazard Prix et remboursements

Le fonctionnement de la prise en charge des produits délivrés par un professionnel de santé

Si vous voulez comprendre en toute simplicité comment fonctionne la prise en charge d’un acte réalisé ou d’un produit délivré par un professionnel de santé, vous êtes au bon endroit !

 

==> Les organismes de prise en charge sont: votre caisse primaire d’assurance maladie, qui est un régime obligatoire, et votre mutuelle, qui est optionnelle.

Je ne parlerai pas maintenant des aides spécifiques mises en place par l’État pour aider les personnes en difficulté financière (ACS, AME, CMU-C), ni des conditions de remboursement spécifiques à certaines situations, accident de travail, maladie professionnelle ou prise en charge de la femme enceinte par exemple. Ces sujets feront probablement l’objet d’un article prochain. Il existe aussi des caisses propres à certaine professions, comme chez les enseignants et les militaires par exemple. 

 

Quoi qu'il en soit cet article est une base essentielle pour comprendre le pourquoi du comment!

 

Les choix du professionnel de santé

Il existe 3 grands systèmes de remboursement que choisissent les professionnels de santé :

 

Pas de tiers payant : vous avancez la somme et vous vous faites rembourser par la suite, hors dépassement. Le dépassement étant ce qu'il y a à payer en plus du tarif remboursé.

 

Tiers payant partiel ou tiers payant « sécu » : vous avancez une partie de la somme et votre mutuelle vous remboursera par la suite, hors dépassement. Autrement dit dans cette configuration le professionnel de santé avance pour vous la prise en charge de la sécurité sociale sur l’acte réalisé ou le produit vendu.

 

Tiers payant total ou tiers payant « sécu et mutuelle » : vous n’avancez rien et ne réglez que le dépassement s’il y en a. Autrement dit le praticien avance la prise en charge de votre sécurité sociale et de votre mutuelle.

 

Mais comment connaître le taux de remboursement ? Comment calculer combien vous pouvez être remboursés ?

Dans un premier temps il faut bien comprendre que tous les actes médicaux et tous les produits ne bénéficient pas d’un remboursement, que ce dernier soit total ou même partiel.

 

Même si tout n’est pas parfait, c’est à mon humble avis, une chance énorme d’avoir la sécurité sociale en France. Toutefois il ne faut pas penser que la santé est « gratuite ». Nous cotisons, nous avons des droits, mais la carte vitale n’est pas une carte de paiement. Le sujet est extrêmement complexe et je ne rentrerai pas davantage dans le débat aujourd'hui. 

 

Tout d’abord il faut savoir que les bases de remboursement sont dans l’immense majorité trouvables sur la LPP.

La LPP?

C’est la Liste des Produits et Prestations remboursables par l’assurance maladie. C’est une arborescence organisée par titres puis chapitres, et par codes. Chaque produit ou prestation a son propre code. Et à ce code est associé un tarif de remboursement.

Vous pouvez la trouver ici: Arborescence des codes LPP

Prenons l’exemple du remboursement d'une paire de semelles orthopédiques:

Nom : orthèse plantaire au-dessus du 37

Code : 2140455

Tarif : 14,43 euros (l'unité)

==> Ici, une semelle orthopédique est remboursée 14,43 euros. Donc la paire est remboursable 28,86 euros (on fait x2).

 

Ensuite, il faut bien comprendre que cette base de remboursement concerne la sécurité sociale et la mutuelle ! Et oui ! 

La répartition de la prise en charge se fait de cette façon: 60 % sécurité sociale et 40 % mutuelle.

 

Par ailleurs, si votre mutuelle est à 100 % sur le petit appareillage ou les orthèses, pour continuer sur notre exemple, ça ne veut pas dire que vous êtes pris en charge à 100 % du prix de vente ! Mais bien à 100 % de la base de remboursement! Là j'en vois au fond qui sont tristes... 

 

Donc, si la sécurité prend en charge 60 % de 28,86 euros sur une paire de semelles orthopédiques, soit 17,32 euros, votre mutuelle qui s’engage à ce que 100 % vous soit remboursé, prendra en charge les 40 % restant ! c’est à dire 11,54 euros. Vous avez donc compris que les mutuelles qui dépassent les 100 % de prise en charge s’engagent à rembourser une partie du dépassement.

 

 

==> Continuons encore avec notre exemple et prenons la situation suivante :

Madame X est sous le régime obligatoire et donc couverte à 60 % de la base de remboursement, et a en plus une mutuelle qui lui propose un taux de remboursement à 150 % sur le petit appareillage sur-mesure.

- Le prix de vente de sa paire de semelles orthopédique est de 130 euros.

- Le prix LPP est de 28,86 euros pour la paire.

- La sécurité sociale va rembourser : 17,32 euros.

- La mutuelle va rembourser 150 % du prix LPP, et comme la sécu a déjà payé 60 %,

ce sera 150-60=90 % qui sera remboursé, soit 25,97 euros.

- 17,32 (sécu)+25,97(mutuelle) = 43,29 euros

 

Reste à charge pour le patient?

Prix de vente - (prise en charge sécurité sociale + mutuelle) soit:

130 euros (prix de vente) - 43,29 euros (remboursement sécurité sociale + mutuelle) = 86,71 euros.

Conclusion

Ce n'est pas forcément évident et il y a quelques subtilités en fonction des régimes mais pour la majorité des patients voilà comment se calcule une prise en charge et donc un reste à charge! J'espère avoir été clair à défaut d'avoir été concis!

Le sujet n'est pas simple alors si vous avez des questions n'hésitez pas! une seule adresse: balazard.orthopedie@gmail.com !

 

Merci!


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